Современные достижения трансплантологии возвращают многим людям здоровье, радость жизни, исправляют физические недостатки, резко повышают качество их жизни. В то же время сам процесс трансплантации, само деяние содержит в себе моменты, влекущие за собой ряд моральных проблем
В «Медицинской газете за 24 марта 2017 г. опубликована обширная статья академика РАН М. Хубутия, директора НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, главного транпсплантолога Департамента здравоохранения Москвы С. Кабановой – заместителя директора по научно-организационной работе, доктора медицинских наук, под названием «Решение проблем органного донорства – главная задача современной трансплантологии». В статье обсуждаются современные проблемы трансплантологии, вопросы нехватки органов, необходимости законодательной и общественной работы для увеличения числа трансплантаций и т.д. При этом в толковании всех возникающих в транплантологии проблем они больше опираются на авторитеты, чем на этические и юридические стороны трансплантологии. Мы понимаем, что в таком ракурсе легче воздействовать на умы наших граждан, сделать их сторонниками своих идей, мыслей, желаний. И всё таки, хотя это может быть не столь интересно, не мешает осветить и этические положения и законы по этому вопросу, вспомнить старое, известное юридическое положение: «Audiator et altera pars (Выслушаем и другую сторону)».
В статье М. Хубутия и С. Кабановой особый акцент делается на трансплантацию сердца. Как известно, Рокфеллеру в текущем году уже пересадили шестое сердце, и он жив и продолжает работать. Это, конечно, заставляет восхищаться достижениями кардиохирургов и желать, чтобы сердца пересаживались всем в них нуждающимся. Но, к сожалению, не все нуждающиеся – Рокфеллеры, и поэтому пересадка сердца рождает целый ряд больших и трудно преодолимых проблем.
Одной из таких проблем является нехватки финансовых средств на всю медицину и перекос, который возникает в случаях интенсивного развития трансплантологии в Российской Федерации.
В современной биомедициской этике есть положение, которое называется «Справедливое распределение ресурсов для всех больных». Оно, в частности, предполагает, что все ресурсы, выделенные в той или иной стране на медицину, должны распределяться между всеми больными поровну (что и есть справедливость).
А это положение в применении к выделению денег в нашей стране даже на пересадку сердца (не говоря уже о множестве других органов) рождает множество финансовых, а, следовательно, этических и юридических проблем.
Вот современные данные о стоимости этих операций (сведения почерпнуты нами из Интернета 22 апреля 2017 года).
Источник №1: Интернет. Сайт: СОСУД.ИНФО. Журнал о здоровье и лечении ССС.
Сайт: sosudInfo.ru Редакция сайта: feedback@sosudinfo.ru
Статья: «Пересадка сердца, трансплантация: операция, стоимость».
«В мире принят закон о запрете торговли органами, разрешена только трупная и родственная пересадка (! – речь идёт, по-видимому, не о пересадке сердца И.Ш.)». И далее. «В целом, суммы (за пересадку сердца) разнятся и составляют от 70 до 500 тысяч долларов, в среднем около 250 тысяч долларов».
Источник №2: Операция по пересадке сердца: российские реалии
Операция по пересадке сердца — самая дорогостоящая из всех ныне существующих видов высокотехнологической помощи (в среднем ее стоимость составляет 250 тысяч долларов).
Прежде всего следует отметить, что приводимая этими авторами средняя цифра стоимости пересадки сердца ошибочна: 70+500:2 = 285 тысяч долларов, а не 250. Но и это ещё не всё.
При пересадке сердца речь может идти только о трупном органе. Поэтому в нашей печати пишут, что «само сердце реципиенту достаётся бесплатно», а вышеуказанная стоимость отражает только операцию, выхаживание и лекарства на предотвращение отторжения сердца.
Рассмотрение вопроса о «трупном сердце» не позволяет согласиться с мнением о том, что «сердце реципиенту достаётся бесплатно».
Если судить по российским законам получения сердца от умирающего человека, то утверждение о бесплатности сердца не выдерживает никакой критики. Дело в том, что понятие «трупное сердце» вовсе не означает, что сердце может быть взято у трупа. «Трупное» означает взятое у тяжело больного или травмированного человека в момент его смерти. Вот тут то и имеются множество этических, юридических и медицинских коллизий, которые, кроме моральной стороны требуют также очень больших денег.
Смерть человека во всём мире принято определять по «смерти мозга». В РФ документом, определяющим, что такое смерть мозга, является «Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва (вступило в силу 3 октября 2013 г.) “Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека”. Вот некоторые извлечения из него:
Порядок по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга человека
1. Настоящий Порядок устанавливает правила констатации смерти мозга человека медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы.
2. Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека…
3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается комиссией врачей медицинской организации, где находится пациент. Комиссию возглавляет заведующий отделением анестезиологии-реанимации, а во время его отсутствия лицо, замещающее его, или ответственный дежурный врач медицинской организации.
В состав комиссии включаются: врач-анестезиолог-реаниматолог с опытом работы в отделении анестезиологии-реанимации не менее 5 лет, врач-невролог со стажем работы по специальности не менее 5 лет. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются врачи-специалисты по функциональным и рентгенэндоваскулярным исследованиям, в том числе и приглашенные из других медицинских организаций…
Вышеуказанная комиссия должна выполнить огромное количество очень дорогостоящих тестов, чтобы определить момент смерти мозга. Вот некоторые из них: установление полного и устойчивого отсутствия сознания; атония всех мышц; отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; отсутствие реакции максимально расширенных зрачков; отсутствие корнеальных рефлексов; отсутствие окулоцефалических рефлексов; отсутствие окуловестибулярных рефлексов; отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов; отсутствие спонтанного дыхания; апноэтический тест; многократный контроль газов крови; ЭЭГ – исследование (для чего обязательны энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации). ЭЭГ регистрируется при биполярных и монополярных отведениях. Установление отсутствия биоэлектрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях клинически установленного диагноза смерти мозга; оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно быть не менее 10 мин; цифровая субтракционная панангиографии четырех магистральных сосудов головы для определения состояния мозгового кровообращения.
При проведении процедуры установления диагноза смерти мозга, в зависимости от первичного или вторичного поражения мозга, устанавливается период наблюдения 6 и 24 часа, а при интоксикационном поражении – 72 часа. В течение этого срока каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктом 6 Постановления. И т. д. Ещё целый ряд действий.
Нет никакого сомнения, что все эти тесты, комиссии и пр. обходится в настоящее время не в один десяток тысяч долларов. Поэтому в целом операция обходится минимум в 300 000 долларов США.
Пересчитаем это на рубли. На день написания статьи (22 апреля 2017 г.) курс доллара 56 рублей. 56х300 000 составляет 16 мл 800 тысяч российских рублей.
Эта цифра не может не вызывать этические и юридические вопросы. Один из них может быть сформулирован так: «Насколько моральна трата таких средств на трансплантацию сердца одному больному, который проживёт с ним максимум 10 лет (это максимум, в основном живут гораздо меньше), не говоря уже о том, что практически большинство из них после пересадки сердца становятся инвалидами.
Поэтому в данной ситуации чрезвычайно остро возникает этическая проблема, о которой мы писали выше – «Проблема справедливого распределения ресурсов в медицине». Справедливы ли такие расходы на трансплантацию одного сердца в РФ и получают ли больные другими тяжкими болезнями такие же ресурсы?
Рассмотрим некоторые частные случаи. Вот положение с рядом инфекционных и соматических больных в нашей стране.
Из интернета (данные на 22 апреля 2017 г.).
Алексей Лахов (НП “Е.В.А.”), Никита Коваленко (МОО “Вместе против гепатита”) специально для проекта “Жизнь без преград” берут интервью у главного внештатного специалиста по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, доктора медицинских наук, профессора кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, доктора медицинских наук, профессора Шестаковой о положении с распространением и лечением вирусного гепатита С в России.
…Есть официальные данные, – говорит Шестакова. – 1 790 000 человек в России болеют вирусным гепатитом С. С 2009 года по 2015 год включительно ежегодно регистрируется 55-57 тыс. новых случаев хронического гепатита С. Только за этот период набралось около 397 тыс. человек. Это именно больные хроническим гепатитом С, а не те, у кого в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита С (т.е. носители вируса), так как с 2009 года перестали учитывать носителей вируса гепатита С».
Болезнь этих больных по официальным данным от 10 до 30% перейдёт в цирроз и они умрут в пределах 3-5 лет. Если исходить из цифры 1 790 000 больных, то средние 20% – это 358 тысяч больных, которым угрожает цирроз. И, как правило, такими бедолагами являются женщины фертильного возраста и молодые мужчины.
Так, вот сегодня изобретена и активно применяется на практике так называемая «тройная терапия» («пэгинтрон, рибовирин и телапревир») для лечения от вируса С. Эта «тройка» за 6-12 месяцев лечения обеспечивает полное исцеление (!!!) (именно исцеление!) от вируса С при 1-м генотипе у 75%, а при 3-м – так вообще 100% больных! И стоит это лечение примерно 5 млн. рублей максимум.
Выходит, что за деньги, которые будут потрачены на пересадку сердца одному пожилому человеку, который окажется практически неработоспособным, можно полностью излечить 3,36 больных вирусным гепатитом С. И это будут молодые люди, в том числе и матери с несколькими детьми, и творческие личности и т. д., которые проживут после лечения десятки и десятки лет.
Ещё более демонстративны данные по другой болезни – железодефицитной анемии (ЖДА). В мире насчитывается более 2 млрд. людей больных этой болезнью. И очень многие из них больны тяжёлой степенью анемии, что при длительном течении чревато целым рядом осложнений со стороны сердечнососудистой, нервной систем, обмена веществ и т.д.
Сегодня и здесь появились новые высокоэффективные препараты, в частности карбоксимальтоза железа (феринжект), который зарегистрирован в РФ с 2012 г. и может быть свободно приобретен. За рубежом есть ещё 5 или 6 таких препаратов. Они излечивают даже тяжёлые формы анемии одним внутривенным уколом в 750 мг, что стоит примерно 10-12 тысяч рублей!!! А это означает, что за 1 пересадку сердца можно вылечить 1400 человек больных тяжелейшей формой ЖДА! А, к сожалению, феринжекта сегодня в большинстве отделений гематологии нет – слишком дорого для периферийного здравоохранения и главных врачей больниц с гематологическими отделениями.
По данным газеты Московского научного общества терапевтов «Московский доктор» №1, за январь 2017 г., с. 7: «В 2016 году Центр трансплантологии и искусственных органов им. академика Шумакова Минздрава России провёл 132 операций по пересадке сердца…».
Простой расчёт показывает, что за деньги, истраченные на эти пересадки, можно было полностью вылечить от вирусного гепатита С 443 человека. А уж ЖДА так 184 800 больных!
Кстати, «Московский доктор» пишет о пересадках сердца только в Центре трансплантологии. А сколько за тот же год их пересажено в том же Институте Склифосовского и других учреждениях, остаётся нам неизвестным. Так что расходы на пересадки сердца произведены во много раз больше.
А теперь давайте спросим Минздрав РФ – сколько в 2016 г. излечено больных вирусным гепатитом С, и сколько больных ЖДА были излечены новыми препаратами. Думается, что получим очень небольшие цифры.
Вот и встаёт вопрос: что должно перевешивать на весах справедливости, этики и деонтологии врача, политики больших медицинских и не медицинских начальников РФ – одна пересадка сердца или излечение 3,36 больных вирусным гепатитом С или 1400 больных тяжёлой формой ЖДА? Едва ли этот вопрос требует ответа.
Таким образом, не вызывает сомнения то, что при трансплантации органов сегодня открыто нарушается этический принцип необходимости справедливого распределения ресурсов в медицине, и здесь неприкрыто проглядывают чьи-то личные, корпоративные и научные интересы, берущие верх над интересами множества тяжёлых инфекционных и терапевтических больных. Или может быть эти больные второго сорта и они не подлежат излечению?
Нам могут возразить: мол, больные ЖДА не умирают, если им не применяют феринжект, а лечат по старинке. Да, это так. Но, во-первых, в положениях ВОЗ и ЮНЕСКО говорится, что все больные должны получать наилучшее, существующее на данный момент, лечение. Во-вторых, если уж на то пошло, то больные циррозом печени на основе вирусного гепатита С – безусловно мортальные пациенты! А применение тройной терапии значительно удлиняет жизнь даже больных в стадии циррозирования.
Разумеется, мы не против пересадок сердца. Медицинская наука и практика в любой стране должны прогрессировать, развиваться. И у ученых также есть неотъемлемое право вести исследования («этическое правило непреложности свободы исследований»), а у медиков они зачастую совпадают с их практической работой. Выдающиеся ученые, такие, как Б.В. Петровский, В.И. Шумаков или сегодняшние руководители вышеуказанного учреждения, по-видимому, должны иметь право на науку и практику.
Однако едва ли этично и юридически верно нарушать при этом важнейший принцип современной биомедицинской этики – принцип справедливого распределения ресурсов в медицине. Если кардиохирурги получают возможность тратить такие деньги на пересадки сердца, то эквивалентное количество денег должно быть выделено и для лечения других тяжких болезней и больных.
Ибрагим Ахмедханович Шамов, лауреат государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, член Глобального наблюдательного Совета ЮНЕСКО и эксперт ЮНЕСКО по биоэтике, д.м.н., профессор